Fatigués par des réformes à répétition, confrontés à une charge de travail exponentielle et à l’extension de leurs missions, minés par un manque de reconnaissance de leur spécialité par la société, l’État et le monde médical lui-même, des médecins du travail, surtout parmi les jeunes praticiens, envisageraient de réorienter leur carrière vers d’autres horizons.

"Lors d’une discussion, certains de mes collègues m’ont dit: La réforme nous inquiète, si cela ne nous convient plus, nous changerons de métier. Je me dis parfois que je pourrais aussi me réorienter mais je n’ai pas encore décidé de lâcher le champ de la santé au travail", confie un médecin du travail dans une publication professionnelle. Ces dernières années en France, des médecins du travail ont pris la plume pour exprimer sur des blogs, dans des rapports remis à la presse, et dans des livres aux titres évocateurs, le malaise qui traverse leur profession (voir : En savoir plus).

Selon les chiffres officiels, la France comptait, au 1er janvier de cette année, 5 694 médecins du travail, dont 4 011 femmes et 1 683 hommes. Avec un âge moyen de 54,8 ans, les médecins du travail présentent la moyenne d’âge la plus élevée parmi l’ensemble des spécialités d’exercice de la médecine. Dans les régions Centre et Poitou-Charentes, l’âge moyen des médecins du travail dépasse même les 57 ans. Désormais, près de 75 % des médecins du travail sont âgés de cinquante ans et plus.

Et les projections n’invitent pas à l’optimisme. Une étude du ministère de la Santé prédit que les effectifs pourraient accuser une baisse de 62% entre 2006 et 2030, les départs massifs à la pension des prochaines années ne pouvant être compensés par de nouveaux engagements car cette spécialisation suscite peu de vocations parmi les étudiants en médecine.

Ces chiffres montrent l’ampleur du défi démographique à relever pour assurer à l’avenir la surveillance de la santé de tous les travailleurs. C’est dans ce contexte de pénurie, et en partie pour y répondre, que le ministère du Travail est engagé depuis près de vingt ans dans une vaste réforme de la médecine du travail. Pourquoi n’en voit-on toujours pas le bout ? En France, la médecine du travail reste un enjeu éminemment politique et un lieu de conflictualité qui oppose, en simplifiant à peine, deux visions diamétralement opposées : celle d’une médecine pour les salariés et celle d’une médecine au service de l’économie.

Née sous Vichy

Pour comprendre ces tensions, il faut rappeler que les services médicaux ont été pour la première fois imposés aux entreprises par une loi du gouvernement collaborationniste de Vichy, adoptée en 1942. Elle allait servir à sélectionner les travailleurs aptes au STO, le fameux "service du travail obligatoire", soit l’envoi outre-Rhin de centaines de milliers d’ouvriers français invités à suppléer "les forces vives allemandes" parties se battre sur le front de l’Est.

À la libération, le poste de ministre du Travail est confié à Ambroise Croizat, député communiste et ancien ouvrier métallurgiste. Il tente de réconcilier les salariés avec la médecine du travail, marquée du sceau du vichysme. En 1946, il fait adopter une nouvelle loi sur la médecine du travail qui s’inspire de principes républicains tels que l’universalité ("La médecine du travail s’adresse à tous les salariés"). Cette loi explicite le mandat du médecin du travail: "Le rôle du médecin du travail est exclusivement préventif. Il consiste à éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail, notamment en surveillant leurs conditions d’hygiène au travail, les risques de contagion et leur état de santé."

Bref, un système en principe au service exclusif des salariés mais dans lequel a survécu l’idée d’une médecine de sélection de la main-d’œuvre, en particulier à travers le dispositif de vérification de l’aptitude du travailleur. L’impératif de la reconstruction du pays après la guerre, qui passait par le maintien de la "paix sociale", et le changement de gouvernement, expurgé des communistes, font obstacle à la mise en œuvre de la loi conformément aux idéaux de départ.

Près de soixante-dix ans plus tard, la loi de 1946 reste la pierre angulaire sur laquelle repose la conception républicaine, "à la française", de la médecine du travail. "Le système français est issu des principes de la constitution de la République qui font de la protection de la santé des travailleurs une obligation régalienne, et confie aux médecins du travail la réalisation de cette mission d’ordre public", considère Alain Carré, un des animateurs de l’association Santé et médecine du travail, un collectif qui entend lutter contre l’évolution mercantile de la médecine du travail.

Certains professionnels voient dans les laborieuses réformes, entamées dans les années 1990 pour répondre aux exigences de la directive-cadre européenne de 1989 sur la sécurité et la santé au travail, une remise en cause de ce modèle.

Pluridisciplinarité : espoirs et malentendus

Début des années 2000, la France opère, sous la pression de l’Union européenne, différents changements afin de donner une orientation plus multidisciplinaire à son système de médecine du travail: les services de médecine du travail sont rebaptisés "services de santé au travail". L’idée est d’assurer une véritable prévention primaire des risques en entourant le médecin du travail d’autres professionnels tels que des infirmières spécialisées en médecine du travail, des assistants en santé au travail et des spécialistes d’autres disciplines (ergonomes, toxicologues, métrologues, psychologues, etc.) appelés IPRP pour "intervenants en prévention des risques professionnels". Principal axe des réformes de la médecine du travail en France, cette "pluridisciplinarité" connaît dans son application concrète de nombreuses difficultés. Insatisfait de sa mise en œuvre, le gouvernement tente de la renforcer, en faisant adopter une nouvelle loi en 2011.

"À notre sens, on est parti d’un malentendu. Dans l’esprit du gouvernement, la pluridisciplinarité était avant tout un moyen de répondre à la pénurie de médecins. Nous considérons au contraire que la pluridisciplinarité ne peut pas se concevoir comme une réponse à la pénurie de médecins. Notre organisation a toujours été favorable à la pluridisciplinarité mais conçue comme un moyen d’améliorer la prévention dans le seul intérêt des salariés. Dans les services où la pénurie de médecins est importante, la mise en place de la pluridisciplinarité est une catastrophe", constate Mireille Chevalier, la secrétaire générale ad intérim du Syndicat national des professionnels de la santé au travail (SNPST).

Pour le sociologue Pascal Marichalar, qui a consacré sa thèse de doctorat à la médecine du travail en France, la pluridisciplinarité témoigne du retour d’une vision techniciste, conforme à la ligne patronale, des enjeux de santé au travail. "La façon dont la pluridisciplinarité a été mise en œuvre est synonyme de technicisation de la prévention et de passage d’une approche fondée sur la clinique médicale et la relation au salarié, avec l’idée que faire parler le salarié de son travail est l’axe principal d’entrée dans la réalité du travail, à une approche technique déconnectée du travailleur lui-même où on ne s’occupe que de l’environnement de travail", explique-t-il à HesaMag.

L’introduction progressive de la pluridisciplinarité soulève également la question de l’indépendance des IPRP. Alain Carré estime que les IPRP sont dans une position ambiguë: "Si l’on considère la législation européenne, ils ont un rôle d’appui par rapport à l’employeur. J’ai pu constater, notamment chez des psychologues du travail, qu’ils ne savaient pas très bien s’ils devaient se positionner du côté des employeurs ou du côté des travailleurs. Par ailleurs, ils ne bénéficient pas d’un statut de salarié protégé contre le licenciement, contrairement au médecin du travail, ce qui les expose davantage aux pressions des employeurs."

Pascal Marichalar s’est rendu compte dans le cadre de sa thèse de la marge de manœuvre limitée de ces nouveaux acteurs de prévention: "Pour prendre rendez-vous avec les médecins du travail, je m’adressais directement à eux. Ils m’accordaient sans problème des entretiens sur leur temps de travail. Quand j’ai contacté des IPRP, systématiquement ils me demandaient d’attendre car ils avaient besoin de l’accord de leur direction. Je devais aller voir la direction pour lui soumettre les questions que j’allais leur poser. Dans certains services, j’ai observé que les bureaux des IPRP étaient situés en face de bureaux de la direction, il y avait de fait un contrôle de ce qu’ils faisaient."

Paritarisme de façade

Outre via la pluridisciplinarité, la loi de 2011 entend également élargir la palette des acteurs investis dans le champ de la santé au travail en imposant la parité dans les conseils d’administration des services de santé au travail interentreprises, qui longtemps ont été la chasse gardée des employeurs. Les conseils d’administration doivent désormais être composés à parts égales de représentants des employeurs et de représentants des organisations syndicales. Beaucoup d’observateurs considèrent cependant qu’il s’agit d’un paritarisme de façade. En effet, le président du conseil d’administration, qui est toujours choisi parmi les employeurs, a une voix prépondérante en cas de partage des voix.

"Les syndicats de salariés ont été directement placés dans une logique de gestion et ils n’arrivent pas à avoir des exigences de qualité. En matière de santé au travail, le schéma qui se perpétue est celui de syndicats dans un positionnement de négociation où, à côté de la santé, l’emploi occupe l’autre plateau de la balance", observe Mireille Chevalier. "La santé au travail ne devrait jamais se négocier", s’insurge de son côté Jean-Michel Sterdyniak, qui représente également le SNPST, dont il est l’actuel secrétaire général.

La loi de 2011 impose également à tout service interentreprises la rédaction d’un "projet pluriannuel de service" qui définit les priorités d’action du service et est supposé être le trait d’union entre la politique de santé au travail du gouvernement et le travail au quotidien des services de santé au travail. Jean-Michel Domergue s’est beaucoup investi dans la rédaction de ce document pour son service interentreprises, situé à Créteil (sud de Paris). "Nous sommes partis d’une feuille blanche et avons patiemment élaboré un projet qui au final approche les 200 pages", s’enthousiasme-t-il. Le document fixe par médecin du travail (à temps plein) un plafond maximal de 2 800 salariés et définit une vision partagée par l’équipe pluridisciplinaire quant à l’organisation des consultations et même des mesures afin d’améliorer la traçabilité des expositions professionnelles.

Si dans ce cas, la rédaction du document a permis au docteur Domergue et à ses collègues de réinterroger leur pratique, de débattre du métier, bref d’enfin à nouveau parler du sens de leur profession, dans la plupart des cas il s’est limité à un exercice purement administratif. "Le plus souvent, les projets ont été écrits par le directeur ou le président du conseil d’administration", reconnaît le docteur Domergue.

Pression commerciale

Surtout, la pression commerciale est telle qu’elle menace les règles de l’art de la médecine du travail. "On est dans une injonction paradoxale : on demande au médecin de plus de plus de choses, notamment en termes de traçabilité des expositions, tout en exigeant qu’il voie de plus en plus de personnes. On est obligé de faire une certaine sélection des salariés qu’on souhaite suivre. Les entreprises ayant payé une cotisation, elles se sentent lésées si toutes les consultations médicales ne sont pas faites. Et comme mon service continue à vendre des consultations médicales...", déplore Serge Opatowski, médecin du travail dans un service interentreprises parisien.

"Dans les services interentreprises, il y a un partage officieux de l’activité entre la partie médicale de l’activité où les employeurs reconnaissent qu’ils n’ont pas le droit de s’y immiscer, et une partie liée à l’organisation et à l’administration du service, notamment la détermination de l’emploi du temps des médecins qu’ils s’estiment en droit de déterminer. La détermination de ces cadences a pourtant une influence sur le contenu du travail, notamment sur les visites en entreprises qui sont le parent pauvre de la médecine du travail", analyse Pascal Marichalar.

Un sentiment d’isolement

Si le Code du travail garantit une certaine protection du médecin du travail contre le licenciement ou le changement d’affectation, dans les faits il est particulièrement difficile pour un médecin de résister aux pressions exercées par un employeur mécontent (voir l’encadré Une vocation tardive mais tenace). A fortiori quand le soutien des salariés et de leurs représentants n’est pas au rendez-vous. La relation entre salarié et médecin du travail est sous-tendue par des mécanismes probablement encore plus complexes que ceux qui déterminent la relation avec l’employeur.

Parmi les sept médecins interviewés dans le cadre de cette enquête, plusieurs ont souligné un certain déficit de formation ou de culture de santé au travail chez les représentants des salariés des CHSCT et, en général, une absence de vision stratégique. "Il existe une grande naïveté chez les syndicalistes. Ils se laissent facilement circonscrire par les tactiques des employeurs qui peuvent se montrer très chaleureux avec les élus des travailleurs", observe Alain Carré. Des médecins ont également confié ne pas avoir été soutenus par les représentants du personnel au sein du CHSCT après le déclenchement d’une procédure d’alerte à la suite d’altérations graves de la santé des travailleurs. Sans la garantie du soutien des représentants des travailleurs, beaucoup de médecins renoncent à partir seuls au front.

Depuis toujours, les syndicats se montrent méfiants vis-à-vis du médecin du travail, qui est souvent considéré comme plus proche de l’employeur. Jean-Michel Domergue l’explique notamment par des raisons sociologiques : "Peu de médecins du travail sont issus du monde ouvrier. Ils se sentent donc naturellement plus proches d’un directeur que d’un ouvrier."

Alain Carré évoque également ce sentiment d’appartenance de classe, mais estime que c’est surtout l’avis d’aptitude qui est problématique dans la construction d’une relation de confiance avec les salariés. Il plaide, comme la plupart des syndicats de médecins du travail, pour sa suppression, estimant qu’il s’agit d’une survivance des pratiques de sélection médicale de la main-d’œuvre des débuts de la médecine en entreprise. Sur base des chiffres d’une étude menée dans le département du Vaucluse, la délivrance d’un avis d’inaptitude débouche quasi systématiquement sur un licenciement du travailleur, ce qui n’est évidemment pas de nature à réconcilier le salarié avec son médecin du travail•.

Pour en savoir plus

Ehster J.-M., Funds H. et Zimermann N. (2010) Menaces sur la santé au travail. Des médecins parlent, éd. Pascal Galodé, 183 p.

Fernandez G. (2009) Soigner le travail. Itinéraires d’un médecin du travail, Erès, 254 p.

Ramaut D. (2006) Journal d’un médecin du travail, Le cherche midi, 176 p.

Chaque année, depuis vingt ans, un collectif de médecins du travail de Bourg-en-Bresse (est de la France) rend public un rapport rassemblant des récits demédecinscontantlesdifficultésrencontréesdans l’exercice au quotidien de leur métier. Ces documents aux titres alarmistes ("Ledésastre","Apocalypse now", etc.) sont consultables sur : http://collectif-medecins-bourg-en-bresse.over-blog.com.

Carnet d’un médecin du travail est un blog alimenté, plus ou moins régulièrement, par les réflexions d’un médecin du travail http://medecindutravail.canalblog.com. Voir également l’encadré Résister en bloguant.

Dossier spécial - La médecine du travail aux urgences

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